高齢者福祉・介護保険
事業所の指定・更新・変更など
居宅介護支援・介護予防支援事業所
事業者指定（更新）、変更、廃止等の申請書様式
平成30年4月1日以降、居宅介護支援事業所の指定権限が、都道府県から市町村に移譲されますので、指定申請書や変更届出書などは音更町への提出が必要です。指定居宅介護（予防）支援事業所_指定申請書（第1号様式）（12.89 KB）
指定居宅介護（予防）支援事業所_指定更新申請書（第2号様式）（13.07 KB）
指定居宅介護（予防）支援事業所_変更届出書（第3号様式）（12.29 KB）
指定居宅介護（予防）支援事業所_再開届出書（第4号様式）（10.36 KB）
指定居宅介護（予防）支援事業所_廃止・休止届出書（第5号様式）（10.67 KB）
事業者指定（更新）申請提出書類など
事業所の指定（更新）提出書類一覧・提出書類一式（167.16 KB）
（参考様式）従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（106.52 KB）
変更届出必要事項一覧
変更届出必要事項一覧（10.65 KB）
介護給付費算定に係る届出（体制届）
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（地域密着・居宅用）（28.42 KB）
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（居宅用）（182.21 KB）
地域密着型サービス
地域密着型サービス事業所の指定は市町村が行いますので、指定申請書や変更届出書などは、音更町に提出してください。事業者指定（更新）、変更、廃止等の申請書様式（各事業種共通）
指定地域密着型サービス事業所_指定申請書（第1号様式）（16.17 KB）指定地域密着型サービス事業所_変更届出書（第2号様式）（12.47 KB）
指定地域密着型サービス事業所_再開届出書（第3号様式）（10.49 KB）
指定地域密着型サービス事業所_廃止・休止届出書（第4号様式）（10.83 KB）
指定地域密着型サービス事業所_指定辞退届出書（第5号様式）（10.69 KB）
指定地域密着型サービス事業所_指定更新申請書（第6号様式）（16.32 KB）
事業種別指定（更新）申請提出書類など
地域密着型通所介護事業所
提出書類一覧・提出書類一式（140.71 KB）
（参考様式）従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（88.78 KB）
認知症対応型通所介護事業所
提出書類一覧・提出書類一式（155.46 KB）
（参考様式）従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（単独型・併設型）（45.99 KB）
（参考様式）従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（共用型）（53.05 KB）
小規模多機能型居宅介護
提出書類一覧・提出書類一式（157.68 KB）
（参考様式）従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（69.32 KB）
認知症対応型共同生活介護
提出書類一覧・提出書類一式（155.99 KB）
（参考様式）従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（65.45 KB）
地域密着型介護老人福祉施設生活介護
提出書類一覧・提出書類一式（135.81 KB）
（参考様式）従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（56.78 KB）
変更届出必要事項一覧
地域密着型サービス事業所事業種別変更届出必要事項一覧（15.70 KB）
介護給付費算定に係る届出（体制届）
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（地域密着・居宅用）（28.42 KB）
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（地域密着用）（93.75 KB）
介護予防・総合事業
介護予防・総合事業サービス事業所の指定は市町村が行いますので、指定申請書や変更届出書などは、音更町に提出してください。介護職員処遇改善加算・介護職員等特定処遇改善加算
介護職員処遇改善加算・介護職員等特定処遇改善加算を算定する事業所は、計画書及び実績報告書等を提出してください。なお、令和4年度と令和5年度は、様式が変更されているものがあります.
令和4年度分の実績報告については、令和4年度用の別紙様式3を使用してください。
令和5年度以降の処遇改善加算等の届出は、令和5年度用の様式を使用してください。
令和4年度用
介護保険最新情報Vol.1032「処遇改善加算等に関する基本的考え方並びに事務処理手順及び様式例の一部改正について」（1.81 MB）介護保険最新情報Vol.1036「処遇改善加算等に関する基本的考え方並びに事務処理手順及び様式例の一部改正について（令和4年度分）」（3.56 MB）
処遇改善計画書（別紙様式2）（288.19 KB）
処遇改善実績報告書（別紙様式3）（177.39 KB）（注）R5.3.17改正後
変更に係る届出書（別紙様式4）（21.62 KB）
特別な事情に係る届出書（別紙様式5）（20.11 KB）
令和5年度用
介護保険最新情報Vol.1033「処遇改善加算等に関する基本的考え方並びに事務処理手順及び様式例について」（3.44 MB）R5処遇改善計画書（別紙様式2）（335.94 KB）
R5処遇改善実績報告書（別紙様式3）（190.07 KB）
R5変更に係る届出書（別紙様式4）（21.23 KB）
R5特別な事情に係る届出書（別紙様式5）（20.09 KB）
参考；処遇改善概要（794.37 KB）
参考；R5処遇改善計画書（別紙様式2）記載例（341.26 KB）
参考；R5処遇改善実績報告書（別紙様式3）記載例（192.73 KB）
お問い合わせ
保健福祉部高齢者福祉課介護保険係
080-0104 北海道河東郡音更町新通8丁目5番地
電話：0155-32-4567 内線936
ファクス：0155-32-4576
