申請書・様式等ダウンロード

介護

介護保険の資格

• 介護保険資格取得・異動・喪失届（126.23 KB）
• 介護保険住所地特例適用・変更・終了届（65.92 KB）
• 介護保険被保険者証等再交付申請書（63.66 KB）
• 介護保険要介護認定・要支援認定申請書（17.51 KB）

ケアプラン

• 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（27.00 KB）
• 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（小規模多機能居宅介護用）（29.50 KB）
• 介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書（32.00 KB）
• 医療と介護の連絡票（58.30 KB）

事業所の指定・更新・変更など

住宅改修費

• 住宅改修費支給申請書（受領委任払用）（55.46 KB）
• 住宅改修費支給申請書（償還払用）（59.03 KB）
• 住宅の持ち主の承諾書（本人名義以外は必ず提出）（4.94 KB）
• 住宅改修理由書（ケアマネジャー等が改修を必要とする理由を記入）（6.73 KB）
• 工事写真台紙（37.03 KB）
• 工事完了届（受領委任払用）（50.06 KB）
• 工事完了届（償還払用）（50.47 KB）
• 住宅改修費受領委任払事業者届出書（81.04 KB）
• 住宅改修費受領委任払事業者変更届出書（74.13 KB）
• 委任状（47.79 KB）

軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付

• 軽度者に対する福祉用具貸与にかかる医学的所見について（43.67 KB）
• 軽度者に対する福祉用具貸与にかかる医学的所見について（25.33 KB）
• 軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付の確認申請書（64.25 KB）
• 軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付の確認申請書（25.06 KB）

家族介護慰労金

• 家族介護慰労金受給申請書（34.63 KB）

介護用品の支給

• 家族介護用品支給事業利用申請書（64.46 KB）
• 家族介護用品支給事業訪問面接調査票（106.51 KB）

福祉用具購入費

• 福祉用具購入費支給申請書（受領委任払用）（55.25 KB）
• 福祉用具購入費支給申請書（償還払用）（62.47 KB）
• 福祉用具購入費受領委任払事業者届出書（82.01 KB）
• 福祉用具購入費受領委任払事業者変更届出書（75.54 KB）

福祉用具の貸与

音更町社会福祉協議会へお問い合わせください。

福祉電話の貸与

• 福祉電話貸与事業利用申請書（59.64 KB）

未帰宅高齢者感知器の貸与

• 未帰宅高齢者家族支援事業利用申請書（対象者の写真添付）（58.69 KB）
• 未帰宅高齢者家族支援事業訪問面接調査票（11.56 KB）

緊急通報装置

• 緊急通報装置申請書（49.10 KB）
• GPSによる位置情報検索及びサービスエリアに関する承諾書（39.31 KB）
• 緊急通報システム登録明細（53.01 KB）

出張理髪サービス

• 出張理髪サービス利用申請書（26.31 KB）
• 出張理髪サービス訪問面接調査票（15.56 KB）

寝具洗濯・乾燥サービス

• 寝具洗濯乾燥サービス利用申請書（27.02 KB）
• 寝具洗濯乾燥サービス訪問面接調査票（15.56 KB）

介護サービスの利用者負担額軽減制度

• 介護保険負担限度額認定申請書（171.39 KB）
• 介護保険サービス利用者負担軽減対象確認申請書（53.80 KB）
• 収入等申告書（103.12 KB）
• 音更町介護保険サービス利用者負担額軽減特別対策費請求書（101.39 KB）
• 音更町介護保険サービス利用者負担額軽減特別対策費請求明細書（92.50 KB）
• 高額介護（予防）サービス費支給申請書（98.89 KB）
• 高額介護（予防）サービス費受取方法指定書兼相続人届出書（177.66 KB）

過誤調整

• 介護給付費過誤申立依頼書（74.69 KB）
• 介護給付費過誤申立内訳書（52.42 KB）

要介護認定等情報の提供

• 要介護認定等情報提供申請書（75.72 KB）